La celiachia
di Chiara Fassa

Introduzione e cenni storici

La celiachia (dal greco koilía, cavità, ventre), detta anche malattia celiaca o enteropatia glutine-sensibile, è un'intolleranza permanente al glutine e più precisamente ad una sua frazione, la gliadina. La gliadina è la componente alcool-solubile del glutine, un insieme di proteine contenute nei principali cereali: frumento, avena, orzo, segale, farro, kamut.

Nella malattia celiaca il sistema immunitario, attivato in misura anomala dal glutine, reagisce danneggiando l'intestino tenue: scompaiono o si riducono i villi intestinali e la mucosa intestinale si presenta piatta all'esame istologico, si verifica ipertrofia e iperplasia delle cripte, aumenta l'attività mitotica, si riscontra infiltrato linfomonocitario nella lamina propria. Le cellule epiteliali (enterociti) poste alla superficie dei villi presentano una superficie simile ad un orletto a spazzola e sono responsabili della produzione di enzimi digestivi nonché dell'assorbimento dei nutrienti derivanti dal processo digestivo. Dalla scomparsa di queste cellule, dovuta al danno del sistema immunitario, ha origine la principale conseguenza della malattia e cioè la malnutrizione dovuta al malassorbimento. Pertanto, tutti gli alimenti derivati dai sopra menzionati cereali o contenenti glutine in seguito a contaminazione devono essere considerati tossici per i pazienti affetti da questa malattia. Studi su casistiche molto vaste hanno permesso di accertare che la trasmissione della malattia non segue il modello mendeliano1; l'orientamento attuale è quello di considerare elementi di familiarità e fattori ambientali. Le gravi lesioni alla mucosa dell'intestino tenue regrediscono eliminando il glutine dalla dieta. La reversibilità della patologia è strettamente legata alla non assunzione da parte del soggetto celiaco di alimenti contenenti glutine o comunque da esso contaminati. La malattia celiaca non guarisce: il soggetto celiaco rimarrà tale per tutta la sua vita, l'unica cura consiste nell'adozione di una dieta rigorosamente priva di glutine.

Sebbene alcuni ritengano di poter attribuire la prima descrizione di questa malattia al medico greco Areteo di Cappadocia vissuto nel I secolo d.C., fu solo dopo la seconda guerra mondiale che il pediatra olandese William Karel Dicke intuì il ruolo causale del glutine. Dicke osservò infatti che i suoi pazienti erano migliorati durante il periodo bellico, quando erano costretti a nutrirsi con una dieta a base di patate, ma che le loro condizioni di salute erano nuovamente peggiorate al termine del conflitto, quando essi avevano ripreso a consumare pane ed altri alimenti contenenti glutine. Per molto tempo la malattia celiaca è stata considerata una malattia rara e di interesse quasi esclusivamente pediatrico. Negli ultimi 20 anni sono stati però eseguiti svariati studi volti a determinare l'incidenza della celiachia nella popolazione generale. Questi studi hanno dimostrato che la celiachia è una malattia frequente, che colpisce non solo i bambini ma anche gli adulti e gli anziani. La frequenza nei paesi occidentali è compresa tra 1/80 e 1/200. Secondo i dati pubblicati dall'Associazione Italiana Celiachia, l’incidenza di questa intolleranza in Italia è stimata in un soggetto ogni 100 persone. I celiaci potenzialmente sarebbero quindi 600.000, ma ne sono stati diagnosticati ad oggi poco più di 100.000. Ogni anno vengono effettuate 20.000 nuove diagnosi con un incremento annuo di circa il 20%. Questi risultati sono certamente attribuibili alle aumentate conoscenze sulla malattia, alla maggiore attenzione posta al problema da parte del personale medico e dei pazienti interessati ed al miglioramento delle capacità diagnostiche senza dimenticare la possibile correlazione di causa-effetto fra selezione genetica di una varietà di frumento aderente alle richieste di mercato e le conseguenze sulla salute dei consumatori.2

La diffusione della malattia celiaca coinvolge tutto il mondo con aree di maggior presenza concentrate in Europa, Nord America e Australia mentre nel continente asiatico sembra esserci un'incidenza inferiore. Questo dato, da un punto di vista epidemiologico, si sta progressivamente modificando in seguito alla diffusione geografica di cereali contenenti glutine.

La prevalenza in Europa presenta dati variabili: 1:950 in Svezia, 1:700 in Scozia, 1:150 in Irlanda con una media di circa 1:150 nella popolazione generale. In Italia la frequenza è di 1:100, con modeste variazioni fra la popolazione del sud, centro e nord, e con un rapporto femmine/maschi di 2:1. L'età di insorgenza nell'infanzia è entro i primi due anni di vita, nella popolazione adulta femminile fra i 20-40 anni, nella popolazione maschile fra i 40-50 anni. Sono in aumento i nuovi casi diagnosticati fra gli anziani.

Eziologia e patogenesi

Tra le cause della malattia celiaca è evidente la predisposizione familiare. L'importanza del fattore genetico nella patogenesi della malattia celiaca è testimoniata da studi condotti su familiari di pazienti celiaci che hanno rilevato una prevalenza di malattia celiaca che oscilla fra il 2-20% nei familiari di primo grado, percentuale che sale al 30% se si considerano fratelli e sorelle HLA identici3. I familiari che non posseggono lo specifico HLA denominato DQ2 DQ8 non possono sviluppare la malattia proprio perché manca loro il gene necessario a costruire la risposta immunitaria anomala. Il risvolto pratico di tale risultato è che per ogni nuovo paziente celiaco diagnosticato, sarà opportuno consigliare l'esecuzione di test di screening sui familiari di primo grado che, indipendentemente da sesso, età e quadro clinico, hanno un considerevole fattore di rischio di essere a loro volta affetti da malattia celiaca. Questo assetto genetico lo possiamo considerare un fattore predisponente, un terreno favorevole.

Il fattore ambientale è intimamente connesso allo stile di vita alimentare, è rappresentato dal glutine e pertanto dalla prevalenza nella propria dieta di alimenti derivati dal frumento, in particolare alimenti prodotti a partire dal cereale modificato, o contaminato, per aumentare proprio la componente proteica così come richiesto dalla produzione industriale di pasta e dolci. Il grano coltivato prima dell'avvento della supremazia delle ditte produttrici di sementi, il triticum monococcum o il triticum durum, conteneva poco glutine e dei peptidi protettivi dei tessuti intestinali. L'aumento della proposta e del consumo di prodotti farinacei derivati dal frumento ha avuto come conseguenza l'abbandono del consumo delle diverse varietà di cereali quali orzo, segale, avena, farro e anche di quei cereali ottimi dal punto di vista nutritivo e naturalmente privi di glutine come miglio, quinoa, mais e riso integrale. Lo stile di vita alimentare sbilanciato verso un preponderante, se non eccessivo, consumo di farinacei lo possiamo considerare un fattore accelerante lo sviluppo della malattia.

La relazione tra assetto genetico favorevole, fattore ambientale e fattore psico-emozionale è determinante nell'eziologia della perdita di tolleranza al glutine, infatti la concordanza molto elevata ma non assoluta (75%) tra gemelli monozigoti, ne conferma l'importanza nell'insorgenza della malattia celiaca.

L'intimo legame fra individuo e alimento, fra individuo e nutrimento, è evidente nel neonato quando manifesta in modo spontaneo il riflesso di suzione, un'attività retta dal principio del piacere. A livello psichico, per tutta la vita dell'individuo, rimarrà l'informazione nutrimento-piacere e tale spinta emergerà ad ogni rinuncia o modifica alimentare a cui debba ricorrere l'individuo, non necessariamente per malattia.

I fattori psico-emozionali sono degli elementi aggiuntivi che hanno il potenziale per portare alla manifestazione della malattia, agiscono come evento scatenante. Possono essere vissuti personali o familiari o amicali, ma che hanno ripercussioni personali: infezioni, una gravidanza, un intervento chirurgico, la malattia di un familiare, uno stress molto intenso.

La celiachia ha una forte impronta genetica; ne è stata dimostrata infatti la forte associazione con il Complesso Maggiore di Istocompatibilità (detto MHC)4, un gruppo di geni presente nel nostro cromosoma 6. Tali molecole sono situate sulla superficie cellulare e agiscono come antigeni, ovvero, a contatto con il sistema immunitario di un soggetto, danno origine ad una risposta immunitaria, poiché riconosciute come estranee. Esistono due classi di MHC: la prima, MHC-I, è composta da quei geni direttamente coinvolti nel fenomeno del rigetto nei trapianti; la seconda, MHC-II, è rappresentata da quei geni che sono attivi in quei processi che si verificano nell’ambito di una risposta immunitaria. I geni dell’MHC sono polimorfici e questa caratteristica è di notevole rilevanza nel definire la qualità e la quantità della risposta immunitaria di un individuo. In effetti, organismi diversi si comportano in modo diverso di fronte ad agenti esterni. Si è verificato statisticamente che esistono alcune malattie che risultano colpire con maggiore frequenza individui con un certo corredo genetico, rispetto ad un altro. Nell'individuo celiaco, il glutine e i suoi derivati peptidici innescano una specifica reazione immunitaria di intolleranza, che viene indirizzata contro le cellule della mucosa intestinale. La diversa concordanza tra gemelli monozigoti e fratelli HLA identici (75% e 30%) suggerisce che anche geni non appartenenti al complesso maggiore di istocompatibilità debbano essere implicati nella modalità di insorgenza della malattia celiaca.

La patogenesi della malattia celiaca è incentrata sul ruolo dei linfociti T. Il corpo umano ha la capacità di resistere a quasi tutti i tipi di organismi o tossine che tentassero di nuocere ai suoi tessuti ed organi. La principale forma di immunità è quella acquisita, costituita da un sistema immunitario che produce anticorpi e linfociti attivati, in grado di attaccare e distruggere specifici organismi e tossine. Si hanno due tipi di immunità acquisita, che sono strettamente correlati tra loro: la prima è caratterizzata dal fatto che l'organismo produce anticorpi, capaci di attaccare l'agente invasore; è detta umorale o immunità delle cellule B (i linfociti B infatti producono anticorpi). Il secondo tipo di immunità acquisita si attua attraverso la formazione di un grande numero di linfociti specificamente sensibilizzati contro gli agenti estranei; questi linfociti hanno la peculiare capacità di attaccare l'agente estraneo e distruggerlo. In questo caso si parla di immunità delle cellule T o cellulo-mediata (i linfociti sensibilizzati sono i linfociti T). E' ciò che succede nelle malattie autoimmuni, nel rigetto degli organi trapiantati ed è quel tipo di immunità che porta ad essere intolleranti al glutine. Molto recentemente è stato dimostrato che anche la transglutaminasi tissutale sembra avere un ruolo importante nella patogenesi della celiachia. Esso è l’enzima citoplasmatico che catalizza il legame proteico con la gliadina ed è l’antigene degli auto-anticorpi antiendomisio, caratteristici delle malattie autoimmuni, diretti contro la mucosa intestinale. I test di laboratorio sono fondamentali per l’inquadramento della malattia celiaca e spesso sono in grado di individuare soggetti celiaci con segni clinici subdoli e di non facile interpretazione; permettono inoltre il monitoraggio dei pazienti in dieta priva di glutine.

Studi epidemiologici eseguiti su vasta scala hanno dimostrato che solo il 10-20% dei casi di celiachia sono identificati sulla base dei dati clinici; negli ultimi anni le conoscenze di fisiopatologia e l’introduzione di nuovi marcatori hanno notevolmente migliorato le possibilità diagnostiche: la positività degli anticorpi anti-endomisio, anticorpi anti-gliadina, test rapidi per l’identificazione di anticorpi anti-transglutaminasi e anti-endomisio eseguiti direttamente su terreno di coltura di frammenti bioptici di mucosa duodenale.

Quadri clinici

Il meccanismo patogenetico sopra descritto porta allo sviluppo di atrofia dei villi, ipertrofia delle cripte e aumento del numero dei linfociti intraepiteliali. Queste lesioni colpiscono inizialmente il duodeno ed il digiuno prossimale per poi diffondersi distalmente verso l'ileo. Ciò comporta la riduzione della superficie utile all'assorbimento dei nutrienti presenti nel lume intestinale e si instaura quindi un malassorbimento (tipico il ritardo/arresto di crescita nel bambino o l'anemia sideropenica nell'adulto). Questo malassorbimento sarà tanto più grave quanto più estese sono le lesioni lungo l'intestino tenue.

La malattia celiaca può presentarsi con un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno da segni e sintomi di malassorbimento a quadri più subdoli e sfumati.

Può manifestarsi a qualsiasi età, ma di solito i sintomi si presentano fra il 6° ed il 15° mese di vita, cioè dopo la somministrazione di alimenti contenenti glutine, con un esordio nella forma tipica, generalmente a distanza di alcuni mesi dall'introduzione.

Si parla di malattia celiaca maggiore in presenza dei sintomi tipici del grave malassorbimento e cioè diarrea, steatorrea, dolori addominali, arresto della crescita e/o marcata perdita di peso con sierologia e biopsia intestinali positivi. Si parla invece di malattia celiaca minore in caso di sintomi intestinali minori, isolati e sintomi extraintestinali (anemia, osteoporosi, lesioni cutanee tipiche, infertilità, aborti spontanei, emicrania, etc). Si tratta di malattia celiaca silente in quei pazienti diagnosticati, di solito tra i familiari, che non presentano alcun sintomo ma risultano positivi agli esami di laboratorio. Inoltre, esistono numerose malattie associate alla malattia celiaca ed è molto importante conoscere tali condizioni perché il loro riscontro rappresenta un'utile indicazione per ricercare una eventuale malattia celiaca concomitante ancora non nota. Tra le più comuni, ricordiamo il diabete tipo I, la tiroidite di Hashimoto, la sindrome di Sjögren, la sindrome di Down. Sono questi i casi di malattia celiaca latente, con sierologia positiva, o presente allo stato potenziale dove la predisposizione genetica o i fattori psico-emozionali possono favorire l'insorgere della malattia.



Le diverse forme cliniche di celiachia

FORMA CLASSICA

E' la tipica sindrome da malassorbimento globale. Il sintomo che caratterizza l'esordio della forma tipica è la diarrea. Può essere acuta oppure cronica con inizio insidioso; le feci sono abbondanti, maleodoranti, lucide, chiare, ricche di acqua; le evacuazioni sono spesso numerose anche se talora può essere presente una sola evacuazione giornaliera abbondante. Raramente il sintomo principale può essere una stipsi ostinata.
In alcuni casi la diarrea può assumere particolare gravità con disidratazione e shock (crisi celiaca). A questi sintomi possono associarsi steatorrea, anoressia, dolori addominali, vomito, arresto della crescita o addirittura calo ponderale; l'addome si presenta espanso, globoso e contrasta con la magrezza degli arti inferiori e dei glutei; talora sono presenti edemi agli arti inferiori ed alle palpebre e spesso vi sono alterazioni dell'umore e del carattere con irritabilità o addirittura apatia, che può in certi casi simulare un atteggiamento autistico. E' presente un deficit di oligoelementi e vitamine. E' il tipico quadro d'esordio in circa l'80% dei bambini entro i due anni e nel 50% degli adulti. L'esordio può essere acuto, favorito da un fattore scatenante, oppure cronico.

FORMA ATIPICA, PAUCI O MONOSINTOMATICA

Nella forma atipica si possono presentare sintomi intestinali isolati e di minore intensità: dispepsia, vomito, alvo alterno (alternanza di stipsi e diarrea), anoressia o bulimia, distensione addominale, meteorismo, flatulenza. Sono sintomi facilmente assimilabili alla sindrome dell'intestino irritabile (IBS).

Nella manifestazione con presenza di sintomi extraintestinali i segnali a cui prestare attenzione sono le manifestazioni cliniche secondarie al malassorbimento e comprendono:

  • anemia sideropenica o macrocitica non rispondente alla terapia orale

  • petecchie, ecchimosi, deficit di coagulazione

  • dolori ossei, fratture, rachitismo, osteoporosi, bassa statura, ritardo della crescita e dello sviluppo puberale

  • ipoplasia dello smalto dentario che può variare da alterazioni cromatiche a presenza di solchi e picchiettature fino alla perdita totale dello smalto

  • tetania, crampi, parestesie, neuropatie periferiche

  • stomatite aftosa

E' importante sottolineare che i casi atipici rappresentano una percentuale importante della celiachia del bambino.

FORMA SILENTE

E' caratterizzata dalla presenza di lesioni della mucosa intestinale tipiche della celiachia in assenza di sintomatologia, che regrediscono dopo dieta priva di glutine. L'esistenza di queste forme clinicamente silenti è stata dimostrata dallo screening dei familiari di 1° grado asintomatici di pazienti celiaci e da studi di screening su studenti.
Circa il 10-15% dei parenti di primo grado asintomatici di soggetti celiaci presenta una mucosa intestinale atrofica. Si rileva con frequenza la presenza di segnali, a volte già dall'infanzia, che fanno parte di quel vario e sfumato quadro di sintomi extraintestinali che vengono taciuti, non adeguatamente indagati o passivamente accettati dall'ammalato e considerati normali.

FORMA LATENTE

Per malattia celiaca latente si vuole indicare una variante clinica in cui la malattia esiste ma non si è ancora manifestata. Si tratta di soggetti che al momento della diagnosi presentano una mucosa intestinale normale in presenza di marcatori anticorpali positivi. Questi pazienti non vengono sottoposti ad un regime dietetico privo di glutine, ma è opportuno monitorarli nel tempo per poterli identificare e trattare prima della comparsa di complicazioni, che potrebbero essere la prima manifestazione clinica della celiachia. Alcuni studi hanno evidenziato in questi soggetti caratteristiche sieriche ed immunologiche e genetiche tipiche della celiachia.

I pazienti con malattia celiaca latente a distanza di tempo presenteranno un'atrofia della mucosa intestinale, che regredisce dopo dieta priva di glutine. In questi pazienti è possibile riscontrare ipertensione arteriosa, glaucoma, sindrome dell'occhio secco; segnali non direttamente correlabili alla malattia celiaca ma espressione di un non perfetto stato di salute.

Tra le patologie e le complicanze a carico dell'apparato digerente associate alla celiachia ricordiamo:

Le coliti microscopiche quali la colite linfocitaria e la colite collagena.

  • Le malattie epatiche quali la colangite primitiva sclerosante e la cirrosi biliare primitiva. Sono descritte in letteratura ipertransaminasemie con o senza steatosi che regrediscono con dieta senza glutine.

  • La malattia celiaca è la causa più frequente di anomalie della funzione splenica legata ad atrofia acquisita dell'organo.

  • Le neoplasie dell'apparato digerente più frequentemente associate alla malattia celiaca sono il linfoma generalmente di tipo T, l'adenocarcinoma del tenue, il cancro faringeo ed esofageo. La stimolazione immunologica e l'aumentata permeabilità intestinale sono elementi a favore della teoria biologica che sostiene la possibilità di un aumentato rischio per il linfoma e l'adenocarcinoma del tenue.

Le patologie e le complicanze extraintestinali associate alla celiachia sono:

  • Le malattie autoimmuni quali il diabete mellito insulino dipendente, la tiroidite autoimmune con ipertiroidismo, le afte buccali, la sarcoidosi, il pioderma gangrenoso, l'Addison, l'alopecia areata e le malattie atopiche.

  • Le patologie dermatologiche quali la dermatite erpetiforme, l'orticaria, la vasculite necrotizzante cutanea e la sclerodattilia.

  • L'oligoartrite siero negativa con interessamento preferenziale di caviglie, ginocchia e colonna lombare che può anche precedere la comparsa della celiachia, l'osteoporosi, l'artrite reumatoide.

  • Le manifestazioni neurologiche, più frequenti nel sesso maschile, quali l'atassia, la neuropatia periferica, la miopatia, la mielopatia, la demenza, l'epilessia, le calcificazioni cerebrali, la leucoencefalopatia progressiva multifocale.

  • La depressione e l'insonnia, la stanchezza cronica

  • Deficit selettivo di IgA

  • Sindrome di Down

  • Infertilità, aborti ripetuti, alterazioni del ciclo mestruale

  • Sindrome di Sjögren

Anche l'apparato cardiovascolare può essere coinvolto nella malattia: predisposizione ad aritmie, cardiopatie congenite, prolasso mitralico, pericarditi, cardiopatia ischemica.

Il protocollo diagnostico

Nel percorso che porta alla diagnosi di celiachia si distinguono due tappe: la prima è quella del sospetto diagnostico legata alla presenza di una determinata sintomatologia o alla positività dei fattori di rischio rappresentati da casi di celiachia in famiglia o dalla presenza di malattie associabili, proprie della persona o dei familiari oppure ancora un riscontro fortuito di alterazione negli esami di laboratorio. La seconda tappa è quella dell'accertamento definitivo che è dato dall'esito della biopsia intestinale.

La diagnosi di malattia celiaca si basa su gastroscopia con biopsia in duodeno e sulla ricerca degli anticorpi specifici per celiachia (antigliadina deamidata, antiendomisio e antitransglutaminasi tissutale). La biopsia duodenale deve mostrare le lesioni istologiche caratteristiche per malattia celiaca e cioè l'atrofia dei villi intestinali, l'ipertrofia delle cripte e l'aumento del numero dei linfociti intraepiteliali. Lo sviluppo di tali lesioni è però un processo dinamico che può presentarsi in gradi diversi e quindi con lesioni più o meno marcate, andando da un'atrofia totale della mucosa (villi completamente scomparsi) ad una architettura intestinale normale in cui la sola anomalia misurabile è rappresentata da un aumento dei linfociti. È opportuno sottolineare che le suddette alterazioni, pur essendo caratteristiche per la malattia celiaca, non sono però specifiche per questa malattia. Si riconoscono infatti diverse condizioni patologiche caratterizzate da alterazioni intestinali del tutto simili a queste. Per far diagnosi è perciò necessario dimostrare che il paziente sia anche positivo agli anticorpi specifici per celiachia. È molto importante tenere sempre a mente che sia le lesioni intestinali che gli anticorpi specifici per celiachia sono glutine-dipendenti e quindi scompaiono una volta che il paziente ha eliminato il glutine dalla dieta. Pertanto, quando si pensa che un paziente sia affetto da malattia celiaca, bisogna eseguire biopsia duodenale e bisogna ricercare gli anticorpi specifici quando il paziente è ancora a dieta libera.

I parametri principali da ricercare sono, ad oggi:

  • IgG anti-gliadina deamidata

  • IgA anti-gliadina deamidata

  • Anticorpi Anti-endomisio

  • IgA anti Transglutaminasi (tTG)

Le IgG antigliadina sono considerate il parametro più sensibile, ma mancano della specificità che invece è riconosciuta alle altre tipologie anticorpali menzionate, in quanto si possono presentare anche in presenza di sindrome dell'intestino irritabile.

Mentre nel bambino il quadro di malassorbimento è solitamente l'elemento principale che pone il sospetto di malattia celiaca, nell'adulto, come chiaramente specificato, le manifestazioni della malattia assumono aspetti molto vari e non di rado la diagnosi di malattia celiaca viene posta in soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami sierologici in seguito alla diagnosi di malattia celiaca di un loro familiare.

È opportuno ricordare che emerge sempre di più la concezione della celiachia come condizione presentante innumerevoli sfumature: accanto a soggetti considerabili "malati" troviamo numerosi soggetti che presentano invece forme attenuate ed intermedie di questa intolleranza alimentare e che talvolta possono beneficiare di una dieta aglutinata pur non essendo "celiaci" in senso stretto.

È necessario escludere la celiachia in tutti i casi dove si presentano sintomi che è possibile correlare alla patologia. Questi comprendono: sindrome da intestino irritabile, infezioni virali, batteriche e parassitarie (in particolare la Giardiasi, causata dal patogeno Giardia Lamblia, e la Sprue tropicale), sindromi da malassorbimento, allergia alle proteine del latte vaccino, alle uova, enteropatia autoimmune e linfoma intestinale a cellule T.

Malattia celiaca e gravidanza

Le donne celiache che seguono rigorosamente la dieta senza glutine possono affrontare la gravidanza in totale serenità sia per la loro salute sia per quella del nascituro. Se la diagnosi di malattia celiaca è avvenuta in età adulta quando il malassorbimento occulto ha già intaccato i depositi di calcio può essere importante un'adeguata integrazione di questo minerale. La gravidanza può diventare un'occasione per prendersi cura in modo speciale della propria salute considerando che ogni nutriente necessario alle funzioni biologiche della mamma e del bambino viene assimilato nell'intestino. Ecco l'importanza di seguire con scrupolo l'astensione dal glutine per consentire un'ottimale assimilazione del calcio il cui fabbisogno aumenta in gravidanza, nonché ferro, magnesio, iodio, vitamina D.5

La donna che non segue la dieta aglutinata o che non sa di essere celiaca può andare incontro a delle difficoltà legate al malassorbimento e allo scatenarsi di reazioni immunitarie anomale. Nell'adolescenza il glutine può causare danni agli organi riproduttivi femminili provocando amenorrea o cicli mestruali irregolari e non ovulatori rendendo difficile il concepimento. “...La donna celiaca ha un rischio triplo di incorrere in un aborto spontaneo rispetto ad una donna sana (gli aborti spontanei interessano il 15% delle donne sane). Il legame tra celiachia e aborti spontanei ripetuti rileva che gli anticorpi della donna malata, come per esempio quelli attivi contro l'enzima transglutaminasi che serve a demolire la gliadina, si intrufolano nella placenta andando a distruggere le cellule placentari che permettono al feto di annidarsi nell'utero e di nutrirsi provocando di conseguenza un aborto spontaneo”.6

Una malattia celiaca non diagnosticata nella donna è responsabile di infertilità, aborti ripetuti, problemi e ritardi di sviluppo fetale, parti prematuri, menopausa precoce ed osteoporosi.

Malattia celiaca nel bambino

Nel bambino la celiachia è una delle malattie croniche a maggior frequenza e la sua diagnosi precoce è fondamentale per prevenire complicanze a breve e lungo termine e scongiurare vere e proprie patologie in età adulta.

Come capire, quindi, se il proprio bambino manifesta sintomi riferibili alla malattia celiaca? Anche per i più piccoli si presentano i sintomi classici da malassorbimento: arresto della crescita, calo ponderale, anemia, alterazione dello smalto dentale, magrezza degli arti, edemi, scarsa massa muscolare. A seguito dell'introduzione di cibi contenenti glutine durante lo svezzamento, di norma tra il 6° ed il 24° mese e comunque nei primi tre anni di vita, i sintomi sono perlopiù intestinali: vomito, diarrea acuta o cronica con feci liquide o semiliquide, chiare ed abbondanti, stipsi, l'addome si presenta espanso e globoso, dolori addominali.

Studi condotti sull'epoca di introduzione del glutine nella dieta dei bambini sottolineano l'effetto benefico di un allattamento al seno prolungato almeno fino al sesto mese, sembra che questo permetta alle pareti intestinali del bambino di rinforzarsi e lo proteggano dall'intolleranza al glutine. Uno studio condotto da un gruppo di gastroenterologi del St. James University Hospital di Leeds in Inghilterra è riuscito a far regredire la malattia che colpiva bambini alimentati con latte vaccino, ridando loro latte umano. Si è così accertato che la malattia celiaca può essere dovuta anche ad una sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino7. Sembra pertanto probabile che introdurre prematuramente alimenti contenenti glutine possa favorire in qualche modo la comparsa della celiachia alterando l'equilibrio di un sistema immunitario non ancora maturo e si propone, al contrario, di introdurre questi alimenti a partire dal primo anno d'età. E' attualmente in corso uno studio prospettico su bambini con HLA DQ2 e DQ8 positivi, cioè con il gene necessario per la risposta immunitaria, suddivisi in due gruppi a cui sono stati somministrati alimenti con glutine a partire dal 6° mese e dal 12° mese. A distanza di due anni nel gruppo di introduzione precoce, che corrisponde alla tempistica attualmente proposta, dieci bambini hanno sviluppato la malattia celiaca.

Quando la malattia fa il suo esordio dopo i tre anni di età, diminuisce la frequenza dei sintomi intestinali e prevalgono le manifestazioni extraintestinali: anemia, bassa statura, anoressia, alterazioni dello smalto dentale, ipocalcemia, dermatite erpetiforme. E' evidente che una diagnosi precoce e precisa si pone con urgenza e si deve basare non solo sugli aspetti tipici ma soprattutto su quelli che caratterizzano le forme atipica e silente. Ecco perché non vanno sottovalutati piccoli segnali cruciali come le alterazioni dell'umore, l'irritabilità, ripetuti mal di pancia o mal di testa, artralgie ed un comportamento distaccato dall'ambiente circostante. Trascurando questi aspetti, il bambino crescendo sarà un adulto depresso, con dolori addominali o gastrite, un senso di inadeguatezza spesso presente, oltre all'esposizione alle già citate patologie correlate.

Una volta che sia stata diagnosticata la malattia è fondamentale gestirla con sensibilità e attenzione per non diminuire la qualità della vita in famiglia, a scuola, nei luoghi ricreativi e nelle relazioni.

Malattia celiaca nell'anziano

Nel corso della trattazione sulla malattia celiaca è emerso che non si nasce necessariamente celiaci ma solo l'intreccio favorevole di fattori genetici, ambientali ed emozionali può condurre alla perdita di tolleranza nei confronti del glutine. E' stato evidenziato che in età adulta la malattia non si presenta prevalentemente nella sua forma tipica ma può decorrere per molti anni oligosintomatica o addirittura asintomatica. In età geriatrica, più frequentemente, la malattia celiaca evidenzia un esordio subdolo con sintomi extraintestinali: astenia, deflessione del tono dell'umore, calo ponderale, anemia, osteoporosi. Nell'anziano le manifestazioni cliniche variano moltissimo da un paziente all'altro ed eventuali sintomi possono essere ignorati o ritenuti normali dallo stesso paziente o genericamente riferiti alla sfera neuropsichiatrica. Raramente si rileva la sindrome tipica da malassorbimento e la malattia deve essere sospettata in presenza di sintomi gastrointestinali modesti o atipici come il meteorismo, la stipsi persistente o alternata ad episodi di diarrea, l'intolleranza al latte.

Uno studio condotto dall'Istituto di Medicina Interna e Geriatria dell'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, si è posto l'obiettivo di verificare la reale frequenza della malattia celiaca nella popolazione anziana; di studiarne le modalità di presentazione e chiarire se è possibile avere un'epoca di esordio in età geriatrica. Si ritiene che nell'anziano la malattia celiaca possa presentarsi con le stesse caratteristiche della malattia nell'adulto e con una frequenza riportata in letteratura che varia dal 4% al 25%. Una elevata percentuale di questi pazienti ha avuto la diagnosi corretta solo dopo decenni di malattia dermatologica manifesta o con storia di anemia sideropenica. Una così prolungata esposizione al glutine potrebbe spiegare l'elevata percentuale (7%) di pazienti geriatrici che non ha risposto positivamente alla dieta aglutinata.

La rimozione del glutine dalla dieta rimane il cardine della terapia e la guarigione con una significativa ricrescita dei villi intestinali avviene nei pazienti geriatrici in circa 2-3 anni. Approssimativamente il 95% delle persone affette da celiachia che seguono una dieta senza glutine hanno un recupero totale; in caso di insuccesso della dieta è prevista una terapia con corticosteroidi per alcuni mesi.

La complicanza più frequente nella popolazione anziana è il linfoma. Il linfoma del piccolo intestino è più frequente nei casi in cui la malattia celiaca si manifesta tardivamente, oppure dopo una lunga latenza silente, ed è la causa di morte più frequente negli stessi pazienti.

Risvolti psicologici

I risvolti psicologici più evidenti sono legati alla compliance alla dieta aglutinata. Ciò determina, in particolare tra gli adolescenti, una sensazione di diversità per il fatto di non poter fare le stesse cose che fanno gli altri. La necessità di consumare alimenti privi di glutine e di evitare la contaminazione, quindi una dispensa separata ed utensili da cucina esclusivamente dedicati, può innescare problematiche relazionali sia all'interno della famiglia con difficoltà di accettazione del “diverso” e sensi di colpa, sia in società, mense scolastiche o attività della comunità o la ristorazione in generale, per la necessità di sensibilizzazione al problema e l'organizzazione di strutture adeguate.

Riassumendo l'intervento del dott. Quirino Zangrilli alla giornata di studio dedicata alla celiachia, tre sono gli elementi da considerare: il ruolo fondamentale dell'intestino nel sistema immunitario; la presenza nell'intestino di cellule (enterocromaffini) produttrici del 90% della serotonina presente nel nostro organismo, ormone essenziale al corretto funzionamento delle sinapsi e nella regolazione del sonno, dell'umore, della sessualità, dell'appetito e della temperatura corporea, l'intestino produce inoltre una quarantina di neuromediatori con i quali il “sistema nervoso enterico” comunica con il sistema nervoso centrale8; l'importantissimo compito fisiologico e psichico di scambio e interazione con l'ambiente esterno svolto dal nostro intestino tenue.

E’ chiaro che quando ci si trova in presenza di una situazione come quella del paziente celiaco, in cui, soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento, si devono fare rinunce alimentari e sostituzioni, si possano riattivare precedenti fasi di fissazioni traumatiche infantili connesse alle vicende nutrizionali della vita intrauterina e del periodo perinatale.
Dunque l’iniziale, necessaria, modificazione delle abitudini alimentari va a reinvestire le tracce inconsce delle precedenti esperienze traumatiche determinando una brusca riattivazione dell’aggressività orale ed un suo possibile riversamento sul compartimento somatico/psichico. Dai colloqui con i pazienti celiaci e con pazienti che si trovino a dover gestire una qualsiasi intolleranza alimentare, emerge che la dimensione psicologica al momento della diagnosi è caratterizzata da sentimenti d’ansia e tristezza, depressione, inibizione e passività. L’emozione predominante collegata all’osservazione della dieta è la rabbia e il rifiuto.

In molti casi, in aggiunta ad una reazione sul dato alimentare, vi sono disturbi psichiatrici come nevrosi o psicosi. La diagnosi in età infantile, soprattutto allo svezzamento, potrebbe essere un fattore psicologicamente protettivo in quanto il bambino impara a crescere da subito in un mondo senza glutine. L'aspetto emotivo è certamente a carico dei genitori, in particolare della madre, con eccessiva ansia, sensi di colpa incongrui o eccessiva preoccupazione per il futuro del bambino. La diagnosi in età scolare avviene in un momento in cui si amplia il contesto relazionale del bambino ed è importante fornire al piccolo paziente tutte le informazioni per gestirsi in autonomia accettando i piccoli errori utili alla crescita senza negare la diversità sul piano alimentare, che va anzi riconosciuta ed accettata. E' utile lavorare in sinergia con le istituzioni sociali fornendo indicazioni e informazioni specifiche per una buona gestione psico-sociale della celiachia. L'adolescente è il paziente che più frequentemente trasgredisce alle regole della dieta per la necessità di uniformarsi al gruppo e non sentirsi diverso. Anche in questo caso è importante l'informazione per valorizzare gli aspetti personali dell'adolescente in termini di capacità e competenze, rispettandone il bisogno di autonomia.

Trattamento

Allo stato attuale la dieta senza glutine è l'unica terapia e con il decreto ministeriale del 1 luglio 1982 pubblicato su Gazzetta Ufficiale n. 217 e successive modifiche regionali, è stata ammessa l'erogazione gratuita di tutti i prodotti celiaci senza glutine ai soggetti affetti da celiachia diagnosticata secondo i più recenti protocolli (esami sierologici positivi, biopsia intestinale compatibile, risposta alla dieta priva di glutine). I soggetti dispongono di buoni mensili spendibili in farmacia o in negozi convenzionati per importi totali, o numero di buoni, che possono subire piccole variazioni da una regione all'altra.

Nella regione Veneto sono così suddivisi:

4 frazioni di buono per un totale mensile di

  • 140 per pazienti con età superiore ai 10 anni

  • 105 per la fascia di età compresa fra 6-10 anni

  • 100 per la fascia di età compresa fra 3-6 anni

  • 70 per la fascia di età compresa fra 1-3 anni

  • 50 per la fascia di età compresa fra 6 mesi-1 anno

La dieta priva di glutine deve essere molto rigorosa poiché bastano minime quantità di glutine per impedire il miglioramento istologico e deve essere seguita scrupolosamente per tutta la vita. È necessario eliminare dalla dieta non solo gli alimenti contenenti grano e derivati, ma anche quelli contenenti orzo, segale, kamut (Triticum turgidum o Khorasan) e avena. Inizialmente può risultare difficile attenersi ad una rigorosa dieta aglutinata poiché il glutine può essere contenuto in vari alimenti della proposta commerciale: l'amido di frumento, per esempio, viene spesso utilizzato come addensante e strutturante in molti alimenti e per lo stesso motivo viene aggiunto ai preparati farmaceutici. E' fondamentale evitare la contaminazione degli alimenti privi di glutine utilizzando pentole, posate ed utensili esclusivamente dedicati.

Pertanto il cardine per il corretto trattamento della malattia celiaca è l'aderenza ad una dieta priva di glutine, cosa che è in grado di eliminare i sintomi della malattia in pochi mesi. I pazienti dovrebbero essere in futuro rivalutati per il ripristino del corretto assorbimento intestinale dei nutrienti, acido folico, vitamina B12, vitamine liposolubili e ferro, e per la funzionalità della tiroide (la farina di mais utilizzata negli alimenti per celiaci interferisce con la secrezione degli ormoni tiroidei).

Sono in corso degli studi volti a scoprire terapie alternative alla dieta aglutinata, si tratta di: terapia enzimatica che prevede l'uso di propil-endopeptidasi batteriche in grado di digerire completamente la gliadina con il limite di verificarne la reale capacità digestiva affinché nessuna frazione tossica raggiunga l'intestino; strategie immunomodulatorie (vaccino) che allo stato attuale non hanno un profilo di sicurezza equivalente a quello della dieta; la correzione del difetto di permeabilità della barriera intestinale associato al sistema della zonulina9 tramite l'assunzione di larazotide acetato, un inibitore della zonulina. Sono in corso ulteriori studi di ingegneria genetica per selezionare una varietà di grano contenente glutine detossificato10. Tale proposta, da un punto di vista naturopatico oltre che frutto di scelte personali coerenti con il corso di studi effettuato, è inaccettabile visto che in natura sono già presenti cereali naturalmente privi di glutine.

Alimentazione

La celiachia si controlla quindi a tavola: la dieta è la terapia. Il riso, l'avena (in sperimentazione), il mais, il grano saraceno, il miglio, la soia, l'amaranto, la quinoa in associazione con frutta, verdura, pesce, carne, formaggi, legumi ed altro possono essere inseriti tranquillamente nell'alimentazione quotidiana del celiaco. Va evitata invece la birra (benché esistano in commercio alcune marche e tipologie prive di glutine), e prestare attenzione al caffè espresso del bar (perché può essere contaminato da orzo), spezie, zucchero a velo, in genere alimenti precotti, preparati alimentari aromatizzati (yogurt alla frutta) o bevande aromatizzate.

Per quanto riguarda l’avena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia si preferisce precauzionalmente non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione. (Ministero della Salute nella Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia, settembre 2010). Una eventuale introduzione dell’avena a piccole dosi (max 50 g/die per l’adulto e 25 g/die per il bambino) potrebbe essere ammessa sotto controllo medico nei celiaci che sono già a dieta aglutinata stretta da tempo ed hanno pertanto già normalizzato lo stato della mucosa intestinale.

Il riso, meglio se integrale in quanto la raffinazione lo priva di buona parte dei suoi nutrienti, è un grande riequilibratore, indicato nelle diete disintossicanti, adatto a bambini ed anziani perché sostanzioso e digeribile. E' indicato contro la ritenzione idrica, per gli ipertesi, contro le fermentazioni intestinali, per i gottosi per eliminare gli acidi urici e nelle malattie della pelle. Ben cotto forma una mucillagine che protegge la mucosa gastrica e intestinale nelle gastriti ed enterocoliti.

Il mais o granoturco è scarso di vitamine e minerali e ricco di amidi e zuccheri. Le vitamine sono localizzate prevalentemente nel germe, in particolare la vitamina E. E' un cereale quieto, flemmatico, rallentatore della tiroide (diminuisce la secrezione degli ormoni tiroidei). E' un tranquillante della personalità indicato nei casi di irritabilità, eccitazione, ipertioidismo. L'associazione con l'amaranto ne completa la composizione nutritiva di aminoacidi.

Il grano saraceno, considerato erroneamente un cereale è in realtà un frutto appartenente alla famiglia delle Polygonaceae, con alto valore proteico paragonabile a quello della carne e della soia. E' energetico, costruttivo, fortificante e protettore vascolare per la presenza di rutina. Utile per la crescita dei bambini, nella magrezza e nel deperimento. E' rimineralizzante e galattogogo.

Il miglio, con elevato contenuto di proteine e carboidrati, è ricchissimo di magnesio e silicio, ottimo quindi per capelli, unghie e denti. E' fortificante, consolidatore del corpo, energetico e vitalizzante. Di facile digeribilità, non acidificante, ottimo durante l'allattamento, favorisce la funzionalità epatica e normalizza l'addome dilatato. E' indicatissimo nei periodi freddi perché dà calore all'organismo.

L'amaranto non facendo parte delle Graminacee non è un cereale, come non lo sono grano saraceno e quinoa. Ricco di proteine con elevato valore biologico. Ha un elevato contenuto di calcio, fosforo, magnesio e ferro. Grazie inoltre all'elevato contenuto di fibre, ha un effetto positivo sulla digestione e sul ricambio. Essendo privo di glutine è indicato per l'alimentazione di chi è affetto da malattia celiaca o ha problemi intestinali, ma anche ai bambini nel periodo dello svezzamento.

La quinoa è un alimento particolarmente dotato di proprietà nutritive. Contiene fibre e minerali, fosforo, magnesio, ferro e zinco. È anche un'ottima fonte di proteine vegetali. Contiene inoltre grassi in prevalenza insaturi. E' particolarmente adatta sia agli adulti sia ai bambini.

Il teff o tef (Eragrostis tef) è un cereale proprio dell'Etiopia e dell'Eritrea, dove viene coltivato e utilizzato nell'alimentazione umana ed è naturalmente privo di glutine. Nella macinazione dei semi, che sono piccolissimi, è impossibile separare le frazioni di molitura, quindi tutte le parti contenute nel seme sono sempre comprese e mescolate nella farina che quindi è realmente "integrale". La farina è utilizzata nella preparazione tradizionale del "pane di teff" della cucina tradizionale eritrea, etiopica e somala. Fornisce soprattutto carboidrati, fibre, minerali e un importante assortimento di aminoacidi essenziali.

E' comune fra i pazienti celiaci lamentare un senso di fame insaziabile durante l'arco della giornata, come se l'apporto calorico fornito dal pasto non fosse adeguato al loro dispendio energetico. Confrontando la tabellina nutrizionale delle diverse marche di pasta, con e senza il glutine, non emergono differenze sostanziali. (350 kcal/100g è la media con valori che si discostano 3-8 punti a seconda della casa produttrice). Una dieta appropriata priva di ingredienti tossici per l'organismo, rende certamente più veloce ed efficace il processo digestivo da non considerare come sintomo di carenza ma di ritrovato benessere.

Lettura riassuntiva multidisciplinare

Correlazione età, sintomi e malattie familiari

Dall'esame dei questionari compilati dai volontari sono prevalenti i casi in cui è intercorso un considerevole numero di anni dalla comparsa dei primi sintomi alla diagnosi definitiva di malattia celiaca. I casi più eclatanti sono quelli dei due soggetti pervenuti a tale esito solo a seguito di screening familiare raccomandato in conseguenza alla diagnosi di un parente. Per essi si tratta di MC in forma silente che non presenta sintomi intestinali di rilievo tanto che il paziente generalmente accetta la sua condizione di buon grado considerandoli normali. E' facile trascurare segnali di profonda stanchezza o disturbi della sfera psichica, tristezza, depressione dell'umore o distacco dalla vita sociale, riferibili magari a fasi di crescita tormentate o periodi difficili della vita familiare. I disturbi dermatologici della pelle, organo protettivo che avvolge il corpo, sono riferibili ai contatti con gli altri, con l'esterno. La psoriasi nel suo significato profondo di metamedicina, “al di là” della classificazione medica (dal prefisso greco meta che significa al di là), colpisce persone ipersensibili che hanno un gran bisogno dell'amore degli altri e che per compiacere chiedono a se stesse di essere perfette. L'esordio nell'infanzia riguarda conflitti familiari per cui il bambino si sente separato da una parte della famiglia. In questo studio ricorrono spesso i disturbi a questo organo, dermatiti o eczemi, una pelle secca esprime solitudine, mancanza d'amore, dagli altri e da sé stessi, da cui può nascere un senso di tristezza. Il colloquio personale con l'ultimo caso riportato ha confermato un vissuto conflittuale con la famiglia e con la messa in atto di comportamenti compensatori e gratificanti volti a colmare un vuoto affettivo. In questo caso i sintomi intestinali erano stipsi e gonfiore, disturbi molto frequenti e comuni, assimilabili alla sindrome dell'intestino irritabile o ad errori alimentari. La malattia celiaca raramente si manifesta con la stitichezza, il suo segno principale all'esordio è invece la diarrea. I sintomi intestinali che più frequentemente compaiono nei casi presentati sono i dolori addominali, associati a gonfiore e diarrea frequente. Sono invece i sintomi extraintestinali ad aver maggior preponderanza e diversità nel loro bersaglio: anemia da carenza di ferro, emicrania oftalmica o frontale o comuni mal d testa dal dolore molto intenso, dermatiti, stanchezza e importante calo ponderale. Negli altri casi esaminati potrebbe emergere un miglioramento nell'aspetto della velocità diagnostica, alcuni soggetti di giovane età nel volgere di poche settimane hanno potuto beneficiare della dieta aglutinata anche se taluni hanno avuto un iter diagnostico più travagliato per la non completa concordanza degli esami clinici.

Nell'anamnesi parentale ricorrono quelle che vengono definite complicanze extraintestinali associate alla celiachia che non si sono concretizzate, allo stato attuale, nei soggetti dello studio e che si sono invece manifestate come malattie dei genitori o dei nonni: la sarcoidosi, la miopatia, la sindrome di Sjögren, forme non specificate di artrite. Le problematiche di pelle e quelle a carico di ghiandole endocrine come tiroide e pancreas si riscontrano contemporaneamente nei celiaci esaminati e nei loro familiari. In un paio di racconti emerge il ricordo di un referto anatomo-patologico, attribuito al padre e al nonno, in cui viene menzionato un generico malassorbimento intestinale. Sono presenti due casi affetti da sindrome di Gilbert, patologia a carico del fegato, uno in cui si ipotizza l'esordio a seguito della vaccinazione contro la febbre gialla, l'altro come trasmissione ereditaria dal lato paterno. In altri due casi è presente un familiare non di primo grado portatore della malattia celiaca.

Correlazione con Age Gate Therapy e Cronorischio

Nel 1996 ispirandosi ai mirabili studi del prof. Giuseppe Calligaris che possiamo considerare a ragion veduta come il padre della cronoriflessologia, Vincenzo Di Spazio ha identificato l'orologio spinale dei traumi (spinal clok), una griglia temporale proiettata su 24 punti della colonna vertebrale (placche spinali del Tempo), collegati alle diverse età della vita secondo il preciso schema sessagesimale (ciclo di sessanta anni) scoperto da Lo Rito. Sulla base di queste evidenze sperimentali ha introdotto una nuova metodica di intervento denominata cronoriflessologia spinale ovvero Age Gate Therapy. Si tratta di una sequenza di aggregati recettoriali cutanei localizzati in sede vertebrale in corrispondenza delle apofisi spinose... Questi aggregati recettoriali sono in grado di registrare eventi stressanti per l'individuo secondo una precisa matrice temporale (cronocettori)...”11